نام پدر: براتعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1338/09/09
تاریخ شهادت: 1363/12/23
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: هورالهویزه (هورالعظیم)
سن: 25 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: میان جلگه مرکزی، نام گلزار: شهرک امام