نام پدر: محمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: مشکان خوشاب
تاریخ تولد:1345/09/05
تاریخ شهادت: 1366/07/07
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: میمک
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: مشکان خوشاب،، نام گلزار: مشکان