نام پدر: علی اصغر
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1336/06/01
تاریخ شهادت: 1361/08/01
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: کامیاران، منطقه: کامیاران
سن: 25 سال
شغل: کارمند
تحصیلات: دیپلم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل