نام پدر: حسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1353/01/01
تاریخ شهادت: 1390/08/26
محل شهادت: استان سیستان و بلوچستان، شهرستان/ بخش: جاسک، منطقه: جاسک
سن: 37 سال
شغل: ارتشی
تحصیلات: لیسانس
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل