نام پدر: غلامحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1346/10/25
تاریخ شهادت: 1367/03/23
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: سنندج، منطقه: جاده سنندج مریوان
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1