نام پدر: ابوالقاسم
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1341/06/30
تاریخ شهادت: 1362/09/03
محل شهادت: استان سلیمانیه عراق، شهرستان/ بخش: سلیمانیه عراق، منطقه: پنجوین عراق
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، مرکزی فیروزه، نام گلزار: امیرآباد علیا