نام پدر: محمدعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1311/04/16
تاریخ شهادت: 1367/03/04
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: جزیره مجنون
سن: 56 سال
شغل:
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده:
محل گلزار: استان: گلستان، شهرستان/بخش: گرگان،، نام گلزار: گرگان