نام پدر: عبدالحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1329/04/09
تاریخ شهادت: 1359/10/19
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: مهران
سن: 30 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ششم نظام قدیم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل