نام پدر: محمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میاتن جلگه
تاریخ تولد:1340/07/02
تاریخ شهادت: 1364/03/20
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: بانه، منطقه: بانه
سن: 24 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: میان جلگه بلهرات، نام گلزار: تلخ بخش