نام پدر: علی اکبر
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1344/08/09
تاریخ شهادت: 1377/07/29
محل شهادت: استان خراسان رضوی، شهرستان/ بخش: تربت جام، منطقه: تربت جام
سن: 33 سال
شغل: نظامی
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: فرخک