نام پدر: حاجی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1326/04/10
تاریخ شهادت: 1363/07/28
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: میمک
سن: 37 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ششم نظام قدیم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل