نام پدر: اسمعیل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1339/10/06
تاریخ شهادت: 1363/02/28
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: بانه، منطقه: بانه
سن: 24 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل