نام پدر: غلامرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1332/01/01
تاریخ شهادت: 1365/01/16
محل شهادت: استان بصره عراق، شهرستان/ بخش: ام القصر، منطقه: فاو
سن: 33 سال
شغل: نجاری
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل