نام پدر: محمدرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1344/09/04
تاریخ شهادت: 1365/10/19
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 21 سال
شغل: دانش آموز
تحصیلات: دیپلم
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، سرولایت، نام گلزار: ینگجه