نام پدر: محمداسماعیل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1346/11/10
تاریخ شهادت: 1365/10/19
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 19 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: میان جلگه مرکزی، نام گلزار: فدیشه