نام پدر: محمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1350/01/08
تاریخ شهادت: 1365/09/09
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 15 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: میان جلگه مرکزی، نام گلزار: رئیسی