نام پدر: نعمت اله
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1339/09/25
تاریخ شهادت: 1360/09/09
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: بستان، منطقه: بستان
سن: 21 سال
شغل: بنایی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل