نام پدر: علی اصغر
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1336/01/10
تاریخ شهادت: 1365/10/21
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 29 سال
شغل: کارمند
تحصیلات: ششم نظام قدیم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل