نام پدر: ولی اله
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1345/04/08
تاریخ شهادت: 1363/12/21
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: هورالهویزه (هورالعظیم)
سن: 18 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1