نام پدر: محمدابراهیم
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1342/04/01
تاریخ شهادت: 1365/10/30
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 23 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1