نام پدر: حسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1338/04/20
تاریخ شهادت: 1365/05/07
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: فکه، منطقه: تنگه ابوغریب
سن: 27 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: راهنمایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل