نام پدر: اسماعیل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1343/05/10
تاریخ شهادت: 1362/12/06
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: هورالهویزه (هورالعظیم)
سن: 19 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: راهنمایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: میان جلگه مرکزی، نام گلزار: گلقندشت