نام پدر: حسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1347/06/10
تاریخ شهادت: 1364/11/22
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: آبادان، منطقه: اروندرود
سن: 17 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، میان جلگه، نام گلزار: هلالی