نام پدر: یعقوب
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1340/02/02
تاریخ شهادت: 1361/05/01
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، طاغنکوه، نام گلزار: شورورز