نام پدر: محمدرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1328/01/03
تاریخ شهادت: 1362/01/24
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: فکه
سن: 34 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: میان جلگه بلهرات، نام گلزار: حسن آباد بلهر