نام پدر: اسماعیل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1342/03/09
تاریخ شهادت: 1362/04/27
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: ، منطقه:
سن: 20 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: سرچاه