نام پدر: غلامرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1347/01/02
تاریخ شهادت: 1362/01/23
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: شرهانی
سن: 15 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: ، میان جلگه بلهرات، نام گلزار: حسن آباد بلهر