نام پدر: غلامحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1323/04/01
تاریخ شهادت: 1367/10/10
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: جزیره مجنون
سن: 44 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: میان جلگه مرکزی، نام گلزار: فدیشه