نام پدر: حسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1340/11/20
تاریخ شهادت: 1361/01/02
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: اندیمشک، منطقه: اندیمشک
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: زبرخان، مرکزی زبرخان، نام گلزار: خواجه ریحان