نام پدر: حسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1337/02/01
تاریخ شهادت: 1365/07/28
محل شهادت: استان تهران، شهرستان/ بخش: تهران، منطقه: بیمارستان سینا تهران
سن: 28 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: زبرخان، مرکزی زبرخان، نام گلزار: بوژمهران