نام پدر: غلامرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1340/06/10
تاریخ شهادت: 1360/09/16
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: سقز، منطقه: سقز
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: علی آباد شهید