نام پدر: علی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1327/03/05
تاریخ شهادت: 1361/02/10
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: خرمشهر
سن: 34 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1