نام پدر: حسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1339/05/10
تاریخ شهادت: 1364/11/26
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: آبادان، منطقه: اروندرود
سن: 25 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1