نام پدر: فرج اله
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1343/01/01
تاریخ شهادت: 1364/11/17
محل شهادت: استان کرمانشاه، شهرستان/ بخش: سومار، منطقه: سومار
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: میان جلگه مرکزی، نام گلزار: قاسم آباد دهنه