نام پدر: محمدرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1332/03/01
تاریخ شهادت: 1359/10/28
محل شهادت: استان کرمانشاه، شهرستان/ بخش: گیلانغرب، منطقه: گیلانغرب
سن: 27 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ششم نظام قدیم
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل