نام پدر: محمدحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1345/06/09
تاریخ شهادت: 1363/12/26
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: شرق دجله
سن: 18 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: فوشنجان