نام پدر: حسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1354/12/18
تاریخ شهادت: 1375/08/12
محل شهادت: استان خراسان رضوی، شهرستان/ بخش: بیرجند، منطقه: محورسرخ کوه
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل