نام پدر: محمدعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1344/10/15
تاریخ شهادت: 1364/11/23
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: آبادان، منطقه: اروندرود
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: راهنمایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، مرکزی فیروزه، نام گلزار: شمس آباد حصارکوشک