نام پدر: رضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1345/11/20
تاریخ شهادت: 1365/08/30
محل شهادت: استان کرمانشاه، شهرستان/ بخش: صحنه، منطقه: محور لولان غرب
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: دبیرستان
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، سرولایت، نام گلزار: زهان