نام پدر: عیسی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1343/03/01
تاریخ شهادت: 1360/06/23
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: خرمشهر
سن: 17 سال
شغل: دانش آموز
تحصیلات: دبیرستان
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل