نام پدر: علی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1346/12/23
تاریخ شهادت: 1367/04/11
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: کامیاران، منطقه: محور کامیاران
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، سرولایت، نام گلزار: تیران