نام پدر: غلامحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1334/01/15
تاریخ شهادت: 1361/05/07
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 27 سال
شغل: خلبان هلیکوپتر کبری
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: