نام پدر: غلامحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1340/12/16
تاریخ شهادت: 1361/03/02
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: خرمشهر
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1