نام پدر: محمدعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1342/03/25
تاریخ شهادت: 1361/02/10
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: خرمشهر
سن: 19 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 2
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل