نام پدر: حسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1341/01/07
تاریخ شهادت: 1363/01/15
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: کوشک
سن: 22 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: زبرخان، مرکزی زبرخان، نام گلزار: خواجه ریحان