نام پدر: غلامرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1345/06/27
تاریخ شهادت: 1362/01/24
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: اندیمشک، منطقه: اندیمشک-فکه
سن: 17 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل