نام پدر: عیسی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1335/05/05
تاریخ شهادت: 1364/11/21
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: آبادان، منطقه: اروندرود
سن: 29 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: ، میان جلگه مرکزی، نام گلزار: شهرک امام