نام پدر: محمدحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1321/05/01
تاریخ شهادت: 1368/04/06
محل شهادت: استان خراسان رضوی، شهرستان/ بخش: نیشابور، منطقه: بیمارستان 22 بهمن
سن: 47 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1