نام پدر: محمداسماعیل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1339/07/01
تاریخ شهادت: 1363/12/23
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: هورالهویزه (هورالعظیم)
سن: 24 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: نوروزآباد