نام پدر: سیداحمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1311/07/05
تاریخ شهادت: 1365/11/24
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 54 سال
شغل: کشاورزی و دامداری
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 2
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بار